NSD健康保険組合

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

▼必要書類

療養費支給申請書

医療の内容に応じて下記の書類を添付

医療の内容

必要な書類

海外で受診したとき

①海外療養費支給申請書
②医科の場合
・様式Ａ・診療内容明細書
※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください。
③歯科の場合
・様式Ｃ・歯科診療内容明細書
④様式Ｂ・領収明細書
⑤領収書原本及びその日本語訳
⑥様式AまたはC及びBの日本語訳
※翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。
⑦受診者の海外渡航期間が確認できる書類
（受診期間における渡航の事実を確認させていただくため、以下のいずれかを添付してください。）
・パスポートのコピー（①氏名・顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ）
・査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）
・航空チケットのコピー（eチケット控えを含む）
⑧同意書
※具体的な診療内容について、診療等を受けた医療機関に照会する場合があるため、療養を受けた方の同意書を添付してください。
⑨様式Ａ～Cの記載について
・様式Ａ～Ｃは、審査を行うにあたり、とても重要な書類のため、証明していただく海外の医療機関には、できるだけ詳細に証明していただくよう、お願いしてください。特に、様式Ａの傷病名や疾病分類番号、様式Ｂの通貨単位は、必ず記載してください。
・様式Ａ～Ｃは、１ヶ月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに１枚ずつ、それぞれの証明が必要です。
・様式Ａ～Ｃは、被保険者、受診者等による記入はできません。担当医に記入・署名をご依頼ください。
・様式Ａ～Ｃは、同様の項目・内容が記載されていれば、独自に作成した様式をご使用されても構いませんが、日本語訳は必ず添付が必要です。

マイナ保険証等が未携帯であった

・診療報酬明細書（レセプト）原本
・領収書原本
◎医療機関より「診療報酬明細書」が発行されない場合は、申請書を医療機関へ持参し、「領収（診療）明細書」欄の記入を依頼してください。

やむを得ない理由で以前加入していた健康保険を使用した

・診療報酬明細書（レセプト）写し ※封を開けずに添付してください。
・以前加入していた健康保険の保険者へ医療費を返還した際の領収書原本

治療用装具を購入した

(治療用装具の療養費支給基準)
◎療養の給付（保険診療範囲内で医療処置すること）で対処することができず、医学的な見地からその疾病を治すために治療手段として必要と認めた装具であること。
◎厚労省の定めた「基本工作法」に則して、装具士がオーダメイドで製作したものであること。
基本工作法によらない市販品・既製品は対象外です。
◎装具製作後、装着について保険医の確認とその後の継続的な効果検証が必要であること。
これをもって治療遂行上必要不可欠の範囲のものであるとみなされます。
◎症状固定前であること。

※症状固定後や障害者の方の日常生活のために必要な装具は治療用装具ではなく「補装具」に当てはまります。
健康保険制度ではなく市区町村の福祉制度の対象となりますので、事前に市区町村へお問い合わせください。

＜対象外となる例＞
×日常生活、職業上、スポーツをするために必要なもの
×リハビリ目的のもの
×原因疾患の解消目的でなく、痛みの緩和（除痛）を目的とするもの
×支給対象と認められる既製品を除く、一般流通している市販品やそれらの加工品など

・医師の意見書（原本）※医師が治療上装具を必要と認め、かつ装着日が確認できること
・領収書原本 ※医師の指示日以降の支払日のもの
・装具の現物写真 ※靴型装具の場合のみ

（四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等）
◎リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療で使用されるもので、着圧30㎜Hg以上の弾性着衣が対象です。
・療養担当に当たる保険医の弾性着衣等の装着指示書原本
※装着部位、手術年月日、着圧指示等が記載されているもの
※「着圧指示」が30㎜Hg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること
※「弾性包帯」の場合は包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていること
・領収書原本 ※医師の指示日以降の支払日のもの

9歳未満の治療用眼鏡を購入した

◎9歳未満の小児で、「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」のため作成した治療用眼鏡およびコンタクトレンズが対象です。（※アイパッチ、フレネル膜プリズムは保険対象外）
・医師の治療用眼鏡等の制作指示書写し
・患者の検査結果の写し ※作成指示書に記載がある場合は不要
・領収書原本 ※フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記載されており、医師の指示日以降の支払日のもの

支給対象額
		令和6年3月31日までに購入したもの	令和6年4月1日以降に購入したもの
上限額	眼鏡	38,902円	40,492円
上限額	コンタクトレンズ	16,324円（1枚）	13,780円（1枚）

上表の額を上限とし、実際払った金額の7割（義務教育就学前は8割）が給付されます。

更新について ※作成指示日を基準とします
５歳未満の更新：	更新前の治療用眼鏡等の装着期間が1年以上ある場合のみ、療養費の支給対象とする。
５歳以上の更新：	更新前の治療用眼鏡等の装着期間が2年以上ある場合のみ、療養費の支給対象とする。

更新申請の際も、新規と同様に上記の提出書類がすべて必要となります。

その他

輸血の生血、移送の費用など上記以外について請求される場合は、添付書類を当組合までお問い合わせください。

「立て替え払いをしたとき」

移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認が必要です。

▼必要書類

【健康保険組合の承認】

移送承認申請書・移送届

【移送費の請求】

	1.移送費支給申請書
	2.領収書

「移送費が認められるとき」

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

▼必要書類

傷病手当金請求書

「病気やけがで仕事を休んだとき」

出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

▼必要書類

【出産手当金】
出産手当金請求書

【出産育児一時金】
出産育児・家族出産育児一時金・付加金請求書

●直接支払制度を利用する場合
直接支払制度を利用した場合は、健保組合への申請は必要ありません。

対象者	直接支払制度を利用した被保険者・被扶養者
備考	医療機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は健保組合から差額が支給されます（該当する方には健保組合よりご案内します）。

●受取代理制度を利用する場合

必要書類	「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」被保険者欄と受取代理人（出産を予定している医療機関等）欄を記入のうえ、健保組合へ提出してください。
提出期限	事前に　※出産予定日の2ヵ月前より申請を受け付けます。
対象者	受取代理制度の利用を希望する、出産予定日まで2ヵ月以内である被保険者・被扶養者
備考	申請した受取代理人である医療機関以外で出産することとなった場合は、速やかにご連絡ください。

●直接支払制度を利用しない場合

必要書類	「出産育児一時金請求書」【添付書類】・医療機関等から交付される合意文書の写し（直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当組合名が記載されているもの） *********************************************************** ・出産費用の領収・明細書の写し ①出産育児一時金請求書への医師の証明（出産の事実を証明するため） ②支払明細がわかる領収証・請求書のコピー※原則として産科医療補償制度加入のスタンプが押印済であること ③直接払制度利用に関する、医療機関との合意書のコピー ※海外で出産した場合は、現地出生証明書の写しと出生証明書の翻訳文（翻訳者の署名が必要）を提出してください。
対象者	直接支払制度や受取代制度を利用せず、窓口で出産費を全額支払った被保険者・被扶養者
備考	●日本国内出産の場合医師・助産師又は市区町村の証明を受けてください。 ※証明が受けられない場合は、下記の書類のいずれかを添付してください。（※原本）医師もしくは助産師において出産の事実を証明する書類市区町村における出生に関して戸籍に記載した事項もしくは出産の届け出に係る届出に記載した事項を証明する書類（戸籍謄（抄）本、住民票等） ●海外出産の場合（以下の添付書類が必要になります）・海外出産を行った医療機関等が発行する書類（出産証明書、領収書等）・これらの日本語翻訳・海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等の写し）・海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書

「出産したとき」

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

▼必要書類

	埋葬料・家族埋葬料・付加金請求書
	死亡したことを証明する書類（死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。

「死亡したとき」

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

▼必要書類

	第三者の行為による傷病届
	自動車事故証明書　等
※できるだけすみやかに提出してください。

「自動車事故にあったとき」

当組合では、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧を受ける際の療養費支払いについて『償還払い』を導入しています。
※施術所で費用を全額支払ったあと、必要書類を添付のうえ、当健保組合へ支給申請を行ってください。

▼必要書類

	はり・きゅう支給申請書、あんま・マッサージ・指圧申請書
	領収書・同意書等
※できるだけすみやかに提出してください。

「はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧にかかったとき」